Атопический дерматит — многофакторное воспаление кожи, с зудом, первичной хронизацией и рецидивами, с особенностями локализации и характеристиками высыпаний, в зависимости от возраста. Обычно начинается в младенческом возрасте, может возникать или продолжаться и в зрелом возрасте, значительно снижая качество жизни больного. Чаще развивается у людей с наследственной предрасположенностью и нередко сочетается, или осложняется другими аллергическими проблемами, например, бронхиальной астмой, поллинозом, пищевой аллергией.
Причины.
Первопричина атопического дерматита — проблемы иммунитета, происходит воспаление кожи в результате активации лейкоцитов хелперов 2 типа, что сопровождается повышением чувствительности к различным раздражителям,как внешним так и внутренним. При длительном течении к проблеме подключаются Т – лимфоциты хелперы других групп.
При Атопическом дерматите установлено участие сбоя защиты липидного- жирового барьера кожи, увеличения испарения воды с поверхности и нарушение увлажненности, что создает условия для поступления аллергенов снаружи и изнутри, что приводит к повреждению и началу воспаления. У процессов запуска атопии прослеживается генетическая природа, так же включается в этот круг сбой в образования чешуек кожи – кератинизация, и как следствие – отсутствие формирования рогового, защитного слоя кожи и значительной иссушенностью кожи.
Генетические исследования показали , зависимость развития атопического дерматита у ребёнка напрямую зависит от аллергической настороженности у родителей, или проявлений атопии у родителей и родственников, чем тяжелее проявления и больше родственников страдают аллергическими заболеваниями, тем выше вероятность развития атопии у ребёнка
Классификация
В настоящее время руководствуются рабочей классификацией.
Возрастные периоды
— Младенческая (с 1 мес. до 1 г. 11 мес.)
— Детская (с 2 лет до 11 лет 11 мес.)
— Подростковая (старше 12 лет)
Стадии
— Обострение
— Ремиссия неполная
— Ремиссия
Клинические формы
— Экссудативная
— Эритематозно – сквамозная
— Эритематозно- сквамозная с лихенификацией
— Лихеноидная
— Пруригенозная
Тяжесть течения
— Легкое течение
— Среднетяжелое
— Тяжелое
Распространенность процесса
— Ограниченный
— Распространенный
— Диффузный
Клинико-этиологические варианты
— С пищевой сенсибилизацией
— С грибковой сенсибилизацией
— С пыльцевой сенсибилизацией
— С клещевой/бытовой сенсибилизацией
Диагностика
Жалобы и анамнез
Диагностика атопии основывается в основном на клинических проявлениях. Объективных способов, доказательно гарантирующих подтверждение диагноза в настоящее время НЕТ!!!
Сбор анамнеза, оценка характера кожного процесса, а поиск подтверждения аллергического характера воспаления кожи – аллергологическое обследование, это основные этапы диагностики.
Критерии постановки диагноза.
• Кожный зуд.
• Характерный вид и локализации сыпи:
-дети младшего возраста: эритема, папулы, микровезикулы в основном на лице и разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей.
— дети постарше: папулы, лихенификация участков сгибательных повехностей рук и ног симметричные.
• Раннее возникновение характерных симптомов.
• Хроническое с рецидивами.
• Прослеживание семейной отягощенности по аллергии.
Дополнительные критерии ( не являются не приложенными и явными, но могут помочь в диагностике.)
• Ксероз – сильная иссушенность;
• Реакции при кожном тестировании с аллергенами;
• Усиление и углубление ладонных и подошвенных складок.
• Белый, стойкий дермографизм;
• экзематозные изменения сосков;
• упорные конъюнктивиты;
• Выраженная складка под глазами и участки периорбитальной гиперпигментации;
• Изменение формы роговицы- выпячивание в ее центре.
Обычно начало атопического дерматита происходит на первом году жизни ребенка. Заболевание клинический проходит через три стадии, которые могут быть разделены на этапы видимого улучшения, или перетекать одна в другую
Клиника и формы
Младенческой форма атопического дерматита по периоду возникновения считается с рождения до двух лет. В большинстве случаев расположение очагов воспаления симметрично, характеризуется преобладанием процессов мокнутия — экссудации, высыпания представлены папулами- мелкие плотные узелки (до 1 мм) и микровезикулами. Чаще распространяются на лице, реже — на конечностях. При этом первичная гиперемия и экссудация, сопровождается в дальнейшем инфильтрацией и отеком очагов и образуются микровезикулы – маленькие пузырьки со светлым жидким содержимым, они быстро вскрываются с образованием повреждений кожи. Элементы чаще единичные, бывают группируются и видоизменяются. характерны зуд и жжение, провоцирующие расчесы и болезненность.
Следствием являются повреждения кожи по типу расчесов и эрозий, с формированием сначала серозных, а затем гнойных корок, при присоединении вторичной инфекции.
При ограниченных вариантах течения те же элементы высыпают симметрично, чаще на лице, за исключением носогубного треугольника и на тыле кистей рук.
При распространенных, формах кроме лица поражение кожи туловища, конечностей, происходит больше на разгибательных поверхностях.
Треть больных отмечают только частичные проявления этого сценария, красноту инфильтрацию и шелушение очагов без экссудации, которые являются легкой — эритематозной формой проявления атопического дерматита. Подобные элементы папулы и пятна, кроме лица могут локализоваться на волосистой части головы и ожидаемо сопровождаются зудом. Усиление проявлений к вечеру происходит практически у всех атопиков, чаще при легкой форме.
Детская форма возникает от 2 до 12 лет, может идти сразу за младенческой без перерыва до пубертатного периода. Характеризуется в отличие от младенческой минимальным мокнутием, но значительной гиперемией и сухостью. Возникают и избыточная исчерченность, ороговение -гиперкератоз. Это эритематозная форма, если же очаги выборочно поражают складки тела –и сгибательных поверхностей суставов и омечаются высыпания в виде папул, с шелушением, расчесами и трещинами кожи — диагностируется лихеноидная форма.
При этом возникает «атопическое лицо» с периорбитальной гиперпигментацией с углубленными складками век, шелушением кожи век и поредением бровей. Зуд, усиливающийся в ночное время.
Подростковая форма наблюдается у подростков в возрасте после 11- 12 лет и отличается значительной лихенизацией – утолщением, а также сухостью и шелушением, вовлекается обычно кожа лица и верхней половину тела , непрекращающиеся хроническое течение. Часто заболевание продолжается во взрослом возрасте. Характерным является поражение сгибательных поверхностей суставов и тыльных поверхностей кистей и стоп с захватом пальцев. Элементы – папулы, сливные папулы – и лихен – грубо утолщение с исчерченностью. Излюбленная локализация - лицо и верхняя часть туловища.
Пруригинозное течение – сильнейший зуд и множественные папулы, плотной консистенции, округлой формы с дефектами — экскориациями папул.
По размеру поражения:
Ограниченный — до 5- 10% поражения поверхности тела.
Распространенный —от 10 до 50%
Диффузный —более 50% поражения кожного покрова.
Стадии – обострение, неполная ремиссия и ремиссия.
Рутинное обследование
• При осмотре происходит один-два раза в год определение тяжести атопического дерматита.
Легкое течение
Небольшие очаги поражения эпидермиса, легкая эритема или лихенизация,
слабовыраженный зуд, обострения до двух раз в год.
Среднетяжелое течение
Более разлитой вариант поражения кожи с незначительной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, умеренный обострения 3–4 раза в год, с укорочением ремиссий.
Тяжелое течение
Распространённое поражение кожи с сильной экссудацией, гиперемией
и/или лихенизацией, постоянный и/ или выраженный зуд и непрерывно рецидивирующее течение
Оценка тяжести процесса и эффективности лечения производится в Росси по шкале SCORAD
Лабораторная диагностика
• Общеклинический анализ крови с эозинофилами. При наличии выраженного аллергического компонента в анализе будут повышены эозинофилы. При присоединении бактериального инфицирования – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.
• Кожные пробы со стандартизованными аллергенами (прик-тест, скарификационные кожные тесты). Тестирование проводится вне обострения, выявляет опосредованные аллергические реакции на определенные антигены.
• Измерение общего иммуноглобулина E в сыворотке крови — данный метод практически не имеет диагностического значения . Любая цифра иммуноглобулина Е никак не влияет на постановку диагноза атопии и не связана напрямую с ее тяжестью.
• Определение аллергенспецифических IgE-антител сыворотки крови. Исследование проводится при невозможности проведения, или недостоверности кожных тестов со стандартизированными аллергенами.
Инструментальная диагностика.
Не проводится
Иная диагностика
• Ведение пищевого дневника с постепенным подбором элиминационной диеты с последующим осторожным введением продуктов
Дифференциальная диагностика
Атопический дерматит дифференцируется от себорейного дерматита, чесотки, аллергических контактных дерматитов, аллергических дерматитов, псориаза, ихтиоза, иммунодефицитами, такими как синдром Вискотта–Олдрича, синдром гипериммуноглобулинемии Е.
Лечение
Лечение включает в себя гипоаллергенную диету и режим, местную и системную лекарственную терапию, при необходимости – лечение сопутствующей патологии.
Лечением атопического дерматита достигаются следующие цели: уменьшение кожных проявлений и тяжести обострений, их частоты, улучшение качества жизни и профилактика вторичного бактериального инфицирования.
Наружная проводится с учетом степени изменений на коже. Наружная терапия направлена на снятие воспаления и зуда, восстановление жирового баланса эпидермиса и его защитных свойств, в том числе за счёт рутинного правильного ухода за кожей.
Местные глюкокортикостероиды
•
• Местные глюкокортикоиды рекомендуются как средства первой линии для лечения обострений атопического дерматита.
Кратность применения Комфодерм(метилпреднизолона ацепонат) и Момедерм ( мометазона фуроат) 1 раз в сутки, фенивейт ( флутиказон) — 1–2 раза в сутки, Бетаметазон, Преднизолон и Локоид ( гидрокортизона 17-бутират) — 1–3 раза в сутки, Гидрокортизон — 2–3 раза в сутки.
Эффект коротких курсов (3 дня) сильнодействующих кортикостероидов у детей сопоставим длительное применение (7 дней) слабых препаратов.
• Разводить индифферентными мазями глюкокортикостероиды не нужно, так как частота возникновение побочных эффектов остается на том же уровне, а вот терапевтическая эффективность снижается.
• Особенностью применения кортикостероидов является то, что при клиническом улучшении терапия препаратом не прекращается сразу, а отменяется постепенно.
• Местные кортикостероиды с антибактериальными и противогрибковыми компонентами в составе рекомендуются при присоединении бактериальной или грибковой инфекции.
Фторированные стероиды у детей не применяются.
Ингибиторы кальциневрина (ИК)
• Топические ингибиторы кальциневрина (местные иммуномодуляторы) — препараты Элидел(Пимекролимус), в форме 1% крема и Протопик (Такролимус) (в форме 0,03% и 0,1% мази. Пимекролимус рекомендован при легком и среднетяжелом Атопическом дерматите у детей с 3 месяцев. Такролимус средне и тяжелых форм атопии, применяется в виде 0,03% мази у детей старше 2 лет и в виде 0,1% мази (либо 0,03% мази) после ,16 лет.
У этих препаратов менее выражена системная абсорбция; в отличие от гормонов у них нет системных побочных эффектов, могут использоваться в комбинации с гормонами, чаще, после уменьшение тяжести обострения. Ингибиторы кальциневрина обладают также противогрибковой активностью.
• При применении ингибиторов кальциневрина, рекомендуют избегать пребывания на солнце.
Активированный пиритион цинка
• Нестероидный препарат уменьшает сосудистую реакцию и околососудистый отёк, как следствие, нормализуется структура рогового слоя кожи, снижается риск развития грибкового и бактериального присоединения. Используют его у детей от 1 года, наносят 2 раза в день, Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, 2–3 раза в день. При длительном использовании эффективность терапии снижается.
Эмоленты
Увлажняющие и смягчающие средства применяют вместе с лекарственной терапией Атопического дерматита, для восстановления целостности водно-жирового и рогового слоев эпидермиса, повышает барьерную функцию кожи, снижает проницаемость, сухость, зуд. Наносятся постоянно, не менее двух раз в день и обязательно после каждого контакта кожи с водой, как во время обострения так и во время ремиссии.
Современные средства лечебной косметики содержат в своем составе липиды родственные липидам кожи человека.
Для очищения кожи при атопии стоит предпочтителен не душ, а непродолжительные прохладные ванны (до 10 мин) с мягкой моющей основой, или без нее.При очищении кожи не следует ее растирать. После купания рекомендуется бережно промокнуть поверхность кожи и нанести эмолент.
Системная терапия
Антигистаминные препараты
• Антигистаминные препараты первого поколения, эффект которых заключается в противовоспалительных и седативных свойствах за счет нормализации ночного сна и уменьшения интенсивности зуда.
Антигистаминные препараты 2-го поколения
• Антигистаминные препараты 2-го поколения могут быть рекомендованы для устранения не только ночного, но и дневного зуда, уменьшения кожных воспалительных проявлений.
Антибактериальная терапия
• Назначается при присоединении бактериальной инфекции и тяжелых септических поражениях кожи — системное назначение антибиотиков. Местно — назначают препараты в виде мазей, при наличии легких бактериальных проблем.
Иммуносупрессивная терапия
• . Иммуносупрессивная терапия -циклоспорин; азатиоприн. Характеризуюется наличием тяжелых побочных эффектов. Назначается при отсутствие эффекта от остальных методов лечения, в том числе и системными глюкокортикостероидами.
Системные Глюкокортикостероиды.
• Рекомендовано только при тяжёлом течении, неэффективности терапии наружными средствами, назначают короткими курсами.
• Гипоаллергенная диета при Атопическом дерматите назначается во всех случаях. При заболевании, обусловленном пищевой аллергией, а также пациентам с пыльцевой сенсибилизацией и даже при отсутствие подтверждения пищевой сенсибилизации и реакций на пищу, у больных с атопией гипоаллергенное питание способствует снижению количества и интенсивности обострений. Наиболее строгий вариант питания при атопии диета по АДО.
Гипоаллергенный быт. Уменьшение контакта с аллергеном первично в лечении больных с атопией. Включает в себя исключение воздействия бытовых аллергенов и снижение воздействия пылевых факторов.
Фототерапия
• Фототерапия имеет подтвержденную эффективность, применяется у больных с 3-летнего возраста как вариант выбора терапии при неэффективности других способов лечения.
Психотерапия
• Рекомендована детей в сознательном возрасте. Наиболее предпочтительно групповое воздействие, обучение техникам стрессоустойчивости, релаксации.
Исходы и прогноз
Первые симптомы аптопического дерматита чаще возникают в раннем возрасте, а в большинстве случаев диагноз устанавливают к году. Атопический дерматит имеет волнообразное рецидивирующее течение: у 40 % детей симптомы сохраняются в той или иной мере и продолжаются в течение всей жизни.
Исходя из наблюдений, дети с началом проявлений атопии до 1 года жизни, имеют более благоприятный прогноз заболевания, но, если дебют тяжелый, то чем раньше он произошел, тем тяжелее протекает заболевание. Атопический дерматит считают основным фактором риска формирования астмы у детей.
